关于做好生育保险费用结付管理工作的通知

  发布时间：2009/3/18 9:42:54 点击数：
导读:关于做好生育保险费用结付管理工作的通知苏劳社医[2007]7号苏劳社医[2007]7号市区各定点医院，市社保中心：根据《苏州市职工生育保险管理办法》(苏府[2O06]158号)，为保障参保女职工生育及…

关于做好生育保险费用结付管理工作的通知
苏劳社医[2007]7号
                                          苏劳社医[2007]7号

市区各定点医院，市社保中心：
    根据《苏州市职工生育保险管理办法》(苏府[2O06]1 5 8号)，为保障参保女职工生育及计划生育期间的基本医疗需求，合理控制生育医疗费用，根据不同类别医疗机构正常生育与计划生育手术人均费用情况和生育保险基金的承受能力，综合确定了苏州市生育保险单病种结付定额标准(见附件)，现印发给你们，并就有关事项通知如下：
    (一)市区医疗保险定点医院，愿意承担为参保职工提供生育保险医疗服务的，应于3月1 2日前向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供市卫生行政部门发放的《母婴保健技术服务执业许可证》，经劳动保障行政部门认定，取得生育保险定点医院(以下简称“定点医院”)资格后，定点医院应与市社保中心签订生育保险医疗服务协议。劳动保障部门对定点医院的管理和考核，参照医疗保险有关规定执行。
   （二）参保职工符合国家计划生育政策规定和法定生育条件，生育或计划生育手术时，用人单位参加生育保险并已为其正常连续缴费满1 0个月以上的，在定点医院生育与计划生育手术的医疗费用，由市社保中心与定点医院按定额结付。
   （三）女职工生育医疗费定额标准包括生育检查费、接生费、手术费、生育并发症医疗费及符合医疗保险结付规定的住院费和药品费用。参保职工因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠所发生的疗费用，在定点医院按医疗保险规定划卡结付。
   （四）计划生育手术费定额标准包括因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生符合生育保险基金结付范围的手术费用和常规药品费用。
   （五）定点医院应根据《母婴保健技术服务执业许可证》的许可项目开展计划生育技术服务和助产技术服务。定点医院超范围开展的服务项目和参保职工在不具备定点服务资质医院发生的计划生育手术与生育费用，生育保险基金不予结付。
   （六）定点医院在为女职工提供产科及计划生育检查治疗与手术服务时，应认真核对《医疗保险病历》《社会保险卡》(以下简称“就医证卡”)、及《生育保险联系单》或《节育手术服务联系单》，并通过医保网络确认其生育保险待遇享受资格。
   （七）女职工妊娠后首次在定点医院进行妊娠检查时，定点医院应为其建立《围产保健卡》，倡导孕妇进行胎儿缺陷筛查。围产期检查费用按医疗保险有关规定，由女职工持医保就医证卡在定点医院划卡结付，围产期检查资料在所有定点医院间可以共享。
    (八)定点医院应当坚持因病施治的原则，合理检查，合理治疗，合理用药，规范收费。对拟行计划生育手术和分娩的参保职工，经治医生应当填写《参保职工生育与计划生育手术费用告知单》，(一式两份，医院、职工各执一份)。在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应按规定履行书面告知义务，自费药品及特需服务项目(如：家庭式产房、陪伴分娩、尿布、牛奶、婴儿抚触、婴儿保健带、产后访视、伙食费、出生证等)的费用，由参保职工在定点医院现金结付。
    (九)医务人员为参保职工做计划生育手术时，病历记录应清晰、准确、规范；对术后确需使用抗生素、止血药物的，用药量为3—5天，同种药品不得超过2种，严禁搭车配药，超量配药。对计划生育手术并发症所发生的医疗费用、计划生育手术外的妇科及其它疾病的治疗，应按医疗保险有关规定划卡结付。
    (十)各定点医院应组织相关人员根据“生育保险单病种结付定额标准”制定本院生育保险临床单病种路径，合理控制医疗费用。对临床确因病情需要使用单病种路径外的医保药品或自费药品时，应由副主任以上医师或科室主任填写《生育保险特殊用药申请表》，经医院医保办审核批复后使用。各医院应严格控制自费药品的使用，住院药品自费率应当控制在5％以内。
    (十一)定点医院应于每月5日前，持参保职工《生育保险联系单》、《节育手术服务联系单》、《参保职工生育与计划生育手术费用告知单》、《月度费用汇总表》，到市社保中心工伤生育保险科办理上月费用结算手续。
    女职工分娩时并发羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血(DIc)时，实际发生医疗费用超过定额标准时，定点医院应当同时提供住院病历复印件、出院结算单及费用清单，经市社保中心工伤生育保险科审核后，由生育保险基金按规定结付。
    (十二)定点医院在办理女职工生育保险住院医疗费用结付手续时，应当告知女职工在6个月内，持本人就医证卡、居民身份证、出院小结、新生儿《出生医学证明》，到单位社保关系所在的市、区社保经办机构办理生育营养补贴与围产保健补贴申领手续。    
    (十三)以下费用生育保险基金不予结付：
    1.违法生育的费用；
    2.在自然年度内第二次及以上终止妊娠(包括药流、人流、中期住院引产)的费用(采取长效避孕措施除外)：
    3.妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用；
    4.因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故、医疗事故等造成妊娠终止的医疗费用；
    5.因生育及计划生育手术造成的医疗事故所发生的费用；
    6.除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；
    7．在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用；
    8．超出生育保险规定范围和标准的其他费用。
    (十四)参保职工生育或计划生育手术费自2 O 07年4月1日起在定点医院直接结付。
    生育保险是社会保险的重要组成部分，关系到广大职工的切身利益，各定点医院要重视对生育保险政策的学习和培训，加强对医院生育保险工作的组织领导，规范医疗服务行为，保证参保职工在定点医院发生的生育保险医疗费用能够及时按规定结付。
苏州市劳动和社会保障局
二00七年三月七日
抄报：省劳动保障厅。
抄送：各市劳动保障局，工业园区、高新区劳动保障局，吴中区、相城区劳动保障局，苏州市卫生局。

 

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